Урогенитальный хламидиоз - одно из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем. По данным ВОЗ, в 1995 г. в мире зарегистрировано 89 млн. новых случаев; в Европейском регионе, охватывающем 830 млн. жителей, ежегодно отмечается около 10 млн., в США - 4 млн. больных хламидийной инфекцией в год. По экстраполированным данным, частота урогенитального хламидиоза в бывшем СССР ежегодно превышала 1,5 млн. случаев, а в России составляет 1 млн. новых случаев ежегодно. Кроме прямых проблем здоровья, хламидийная инфекция является также причиной экономических затрат, обусловленных бесплодием, лечением, медицинским обслуживанием.
Доказано, что лица с генитальной хламидийной инфекцией более чувствительны к вирусу иммунодефицита человека, а штаммы ВИЧ-инфекции, выделенные от таких больных, более вирулентны.
В настоящее время в мировой практике разработаны достаточно чувствительные и специфичные методы лабораторной диагностики хламидиоза, определены клинические и параклинические критерии постановки диагноза, проведены обширные эпидемиологические исследования, предлагаются все новые методы лечения, тем не менее заболеваемость продолжает расти, а уровень рождаемости неуклонно снижается. Становится очевидным, что проблема хламидиозов имеет не только медицинское значение, но также негативные социально-демографические и экономические последствия.
Многие болезни, рассматриваемые в настоящее время как хламидийные, были известны задолго до того, как был открыт их возбудитель - в частности Chlamydia trachomatis. Старейшая из этих болезней - трахома - была описана в папирусах Эберса в Египте (1500 г. до н.э.), Галеном (61 г.н.э.) и во многих средневековых рукописях. Появившись на Среднем Востоке, она была завезена в Европу солдатами, возвращавшимися из военных походов, и стала хорошо известной причиной слепоты.
Этиология трахомы, негонококковых уретритов и офтальмии новорожденных прояснилась при открытии Chlamydia trachomatis Л.Гальберштедтером и С. Провачеком в 1907 г. Для обозначения матрикса вокруг элементарных телец наблюдаемых при окраске по Гимзе они предложили термин Chlamydozoa (от греч. chlamys - мантия).
В 1957 г. китайский ученый Танг и его коллеги в Пекине изобрели метод изоляции хламидийного агента в желточных мешках куриных эмбрионов. Несмотря на высокую специфичность и чувствительность, этот метод был непригоден для скрининга большого количества образцов, и в 1965 г. Гордоном и Куаном была введена более удобно управляемая система культуры клеток. Это позволило предпринять большие клинические и эпидемиологические исследования, что стало началом новой эры изучения хламидийных инфекций человека.
Вид Chlamydia trachomatis - возбудитель болезней человека. Патогенные для человека Chlamydia trachomatis дифференцированы на пятнадцать серотипов: серотипы L1, L2, L3 - возбудители венерической лимфогранулемы. А, В, Ва, С - гиперэндемической трахомы, от D до К - урогенитального хламидиоза и спорадических заболеваний глаз. В естественных условиях этот вид обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому и многослойному плоскому эпителию. Поражает слизистые оболочки, размножается интрацеллюлярно.
Хламидии являются патогенными облигатными внутриклеточными бактериями, для которых характерен энергозависимый паразитизм. Основные формы хламидий представляют элементарные тельца (ЭТ) - инфекционная форма возбудителя (которая обеспечивает передачу инфекции) и ретикулярные (или инициальные) тельца (РТ) - форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая репродукцию микроорганизмов.
Хламидии имеют характерный цикл развития, который протекает в цитоплазматической вакуоли в эукариотной клетке-хозяине. Этот цикл имеет две стадии: одна - стадия элементарного тельца (инфекционная), другая - ретикулярное тельце (практически неинфекционная).
Из поверхностных мембран клетки-хозяина вокруг ЭТ образуется вакуоль - эндосома. Элементарное тельце превращается в РТ - форму более крупную, диаметром 0,5-1 мкм, которая лишена электронно-плотного нуклеоида. Внутри эндосомы эта форма увеличивается в размерах и многократно делится путем образования поперечной перегородки. В итоге вся вакуоль заполняется ЭТ, образовавшимися из РТ при их поперечном делении, и превращается во "включение“ цитоплазме клетки-хозяина. Мембрана, ограничивающая включение, выполняет важнейшие функции жизнеобеспечения размножающихся хламидий: осуществляет транспорт для микроорганизма метаболитов хозяина и выводит из "включения" отработанные продукты.
Одновременно в клетку может проникнуть несколько ЭТ и каждое из них образует свою эндосому, но все они стремятся слиться между собой на ранней стадии инфекционного процесса, давая начало одном "включению" на каждую инфицированную клетку. Биологический смысл такого слияния состоит в рекомбинации генетического материала и обмене генетической информацией.
В итоге последовательных преобразований и изменений происходит разрыв клетки-хозяина, сопровождаемый процессом повреждения мембраны, и на этом через 48-72 ч (в зависимости от штамма микроорганизма и состояния клетки-хозяина) цикл заканчивается. Вновь образованные элементарные тельца выходят из клетки-хозяина и инфицируют новые клетки. При отсутствии этиотропной терапии начинается новый цикл и т.д.
Урогенитальный хламидиоз представляет собой одно из наиболее распространенных за последние 25 лет инфекционных заболеваний человека, передающихся половым путем. И хотя до 1994 г. почти ни в одной стране мира не была введена его обязательная регистрация, тем не менее, по экстраполированным данным считается, что частота урогенитального хламидиоза в развитых странах в 3 раза превышает частоту гонореи, и занимает второе место только после трихомониаза среди больных ЗППП.
Основную возрастную группу больных урогенитальным хламидиозом составляют лица в возрасте 20-24 лет. Отмечают, что молодой возраст (менее 25 лет) - доминирующий демографический риск-маркер среди женщин во всем мире. Это обусловлено, наряду с другими причинам и биологическим статусом цервикса молодых женщин, который высоковосприимчив к хламидийной инфекции, вероятно, из-за увеличивающейся частоты цервикальной эктопии (присутствие на наружной поверхности шейки матки слоя цилиндрического эпителия, в норме выстилающего внутреннюю поверхность цервикального канала) в результате применения оральной контрацепции.
Пути передачи хламидийной инфекции:
- Половой (при урогенитальных заболеваниях)
- Интранатальный (врожденный)
- При прохождении через родовые пути
- Аутоинфицирование (глаза, суставная полость)
- Контактный (трахома)
- Аэрогенно-аэрозольный (респираторные формы, орнитоз)
- Бытовой (девочки?)
Наиболее частой формой урогенитального хламидиоза у мужчин является уретрит. В отличие от гонорейного уретрита он, как правило, протекает скрыто или подостро и чаще всего выявляется, когда больной обращается уже с каким-нибудь его осложнением. При смешанной инфекции с гонококками (в 30% от всех случаев гонореи) чаще наблюдается клиническая картина острого уретрита. В некоторых случаях после излечения гонореи хламидии сохраняются и поддерживают воспаление в уретре, Хламидиоз в 80% случаев является причиной так называемых постгонорейных уретритов. Без лечения хламидия персистирует в уретре неопределенно долго и вызывает множество осложнений.
Проктит и фарингит отличаются малосимптомностью, инфицирование чаще происходит при оро - и/или аногенитальных половых контактах.
Симптомы урогенитального хламидиоза у мужчин:
- Скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры.
- Губки уретры слегка гиперемированы, слипшиеся.
- Дизурия.
- Боли в нижней части живота с иррадиацией в промежность.
- Нарушение эрекции.
- Стертость оргазма.
- Боли при эякуляции
Простатит хронический - одно из самых частых осложнений урогенитального хламидиоза. Хламидии обнаруживают в секрете и ткани предстательной железы.
Офтальмохламидиозы протекают в форме простого или фолликулярного конъюнктивита ("паратрахома") и развиваются, обычно, вследствие заноса обсемененными руками хламидий из мочеполового очага инфекции.
Эпидидимит - воспаление придатка яичка хламидийной этиологии, нередко встречается как осложнение хламидийного уретрита. Возбудитель проникает в придаток трансканаликулярным путем из задней уретры. Может развиваться остро, с повышением температуры тела, локальной гиперемией и отеком кожи одноименной половины мошонки, болезненным, уплотненным, слегка бугристым инфильтратом в хвосте и теле пораженного придатка. Чаще развивается подостро и протекает вяло. При двустороннем хламидийном эпидидимите развивается частичная или полная обтурационная аспермия, являющаяся одной из причин мужского бесплодия. Хламидийный эпидидимит может сопровождаться воспалением семенного канатика - фуникулитом.
Артриты, инициированные хламидиями, в настоящее время встречаются нередко. Такие реактивные артриты входят в симптомокомплекс болезни Рейтера, которая характеризуется триадой: уретритом (цистит, простатит), конъюнктивитом, артритом. Заболевание встречаются преимущественно у молодых мужчин.
Хламидиоз урогенитальный у женщин, как правило, передается половым путем, но протекает в подавляющем большинстве случаев бессимптомно или малосимптомно. Часто ассоциируется с другими инфекциями, передающимися преимущественно половым путем. Осложнения возникают часто и протекают клинически достаточно выражено.
Офтальмохламидиоз, фарингит, проктит, уретрит и парауретрит хламидийной этиологии протекают подобно аналогичным поражениям у мужчин.
Бартолинит - это воспаление больших желез преддверия влагалища - оно чаще имеет характер катарального.
Эндоцервицит - это весьма распространенное проявление урогенитального хламидиоза. Чаще протекает латентно, но иногда могут отмечаться выделения из влагалища и тянущие боли в нижних отделах живота. Вокруг зева матки образуются эрозии различной глубины, а из канала вытекают слизисто-гнойные выделения. Часто в области зева обнаруживаются специфические лимфоидные фолликулы (фолликулярный цервицит), не наблюдающиеся при других ЗППП.
Эндометрит может возникнуть в послеродовом или послеабортном периоде и сопровождаться повышением температуры до 39°С, боли локализуются внизу живота, могут наблюдаться обильные слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, менструальный цикл нарушается. Эндометрит может также протекать и хронически, без острых проявлений.
Сальпингит - самым частым проявлением восходящей хламидийной инфекции. Воспалительный процесс может переходить на яичники (сальпингоофорит). Часто эти осложнения протекают без явной симптоматики и выявляются только гинекологическом обследовании в связи с бесплодием. Хламидии, вызывая слипчивое воспаление, могут привести к частичной или полной непроходимости маточных труб. Иногда отмечаются боли в нижних отделах живота, выделения из влагалища различного характера, нарушения менструального цикла, могут отмечаться дизурические явления. При остром течении сальпингита температура тела повышается до 38-39°С, ухудшается общее состояние, увеличивается СОЭ, выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Пельвеоперитонит также может быть следствием восходящей хламидийной инфекции. Течение варьируется от субклинического до острого с резкой болью, вначале локализующейся в нижних отделах живота, с напряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры тела до 39-40°С. Острый хламидийный пельвеоперитонит может быть спровоцирован медицинским абортом, родами, различными оперативными вмешательствами, которые обостряют латентную хламидийную инфекцию.
Перигепатит - это воспаление висцерального листка брюшины покрывающей печень и ее фиброзной капсулы. Может протекать остро или субклинически. При остром течении появляются резкие боли в правой половине живота, в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку, напряжение брюшных мышц, лихорадка до 39-40°С, симптомы интоксикации. Терапия направленная против хламидий в короткие сроки устраняет все проявления заболевания.
Урогенитальный хламидиоз у женщин может быть причиной внематочной (эктопической) беременности. Инфицирование хламидиями на ранних сроках беременности может привести к самопроизвольному аборту, а инфицирование в поздние сроки - к гипотрофии плода, преждевременному отхождению околоплодных вод, хориоамниониту.
Частой причиной бесплодия являются хронические воспалительные заболевания нижних отделов женских половых органов, цервициты, эндометриты, но они почти всегда сочетаются с сальпингитом - самым распространенным и трудно диагностируемым воспалительным заболеванием женских половых органов.
По данным всемирной организации здравоохранения, после единичного эпизода сальпингита одна из десяти женщин становится бесплодной из-за слипчивого воспаления в маточных трубах. После двух эпизодов трубное бесплодие развивается у 20, а после трех у 50% женщин соответственно. После хламидийного сальпингита риск развития эктопической беременности увеличивается в десять раз. При хламидиозе не следует недооценивать и перитонеальный фактор бесплодия, который обусловлен образованием перитубарных спаек при проходимых маточных трубах в отсутствии других факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин. Процесс оплодотворения при этом нарушается в результате изменения анатомических соотношений фимбриальных отделов маточных труб и яичников, вследствие чего нарушаются условия захвата оплодотворенной яйцеклетки фимбриями трубы с поверхности яичника.
Офтальмохламидиоз. Заражение происходит во время прохождения новорожденного по родовым путям матери, инфицированной Chlamydia trachomatis. У новорожденных хламидийный конъюнктивит развивается остро на 3-13-й день жизни. Клинические проявления варьируются от легкого течения до конъюнктивитов с тяжелыми воспалительными изменениями, часто двусторонними. Наблюдается отек век, сужение глазной щели, обильные слизистые выделения, сменяющиеся через 2 недели, гнойными. Конъюнктива век и ее своды резко гиперемированы, отечны, диффузно инфильтрированы. Рубцевание конъюнктивы и поверхностная васкуляризация роговицы отмечаются у 23% детей. Веки не поражаются, но иногда отмечалось развитие паннуса. Эти признаки могут сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет, что по течению напоминает трахому.
В отсутствии адекватного лечения заболевание может длиться от 3 до 12 мес. Иногда развивается персистентная инфекция с длительностью в несколько лет, при которой нередко происходит активация в манифестную форму.
Течение офтальмохламидиоза у новорожденных детей может осложняться ринитом, назофарингитом, евстахеитом, средним отитом. В последние годы фиксируются случаи конъюнктивитов, обусловленных комбинацией C. Trachomatis и различных стафилококков.
Хламидийная пневмония поражает до 30-50% новорожденных, больных офтальмохламидиозом; также может наблюдаться первичное развитие воспаления в ткани легкого без поражения конъюнктивы.
Хламидийный фарингит. Острый хламидийный фарингит может наблюдаться у детей грудного возраста. При осмотре выявляется гиперемированная слизистая оболочка носовой части глотки, умеренно болезненная при надавливании. При хронизации процесса наблюдается очаговая гиперемия слизистой оболочки, а в некоторых случаях - фолликулярная реакция.
Вульвовагинит наблюдается у девочек в препубертатном возрасте. Нередко он сопровождается офтальмохламидиозом. В литературе описаны случаи вульвовагинита у девочек от 3 до 14 лет без указаний на другую локализацию процесса. Самой распространенной локализацией у девочек являются влагалище и наружные половые органы, реже поражаются уретра и прямая кишка. В отличие от воспалительных процессов, обусловленных другими факторами, клинические проявления хламидийной инфекции характеризуются менее выраженной объективной и субъективной симптоматикой.
Персистенция является отклонением от нормального цикла развития и определяет длительное взаимодействие хламидий с клеткой хозяином. Они остаются жизнеспособными, но типичный цикл развития прерывается, уменьшается их метаболическая активность, что влияет на биохимические и антигенные свойства персистирующего организма, делая их менее чувствительными к воздействию защитных факторов организма и антибиотиков. При персистенции включения становятся мелкими, наполненными ретикуляроподобными тельцами - гигантскими аберрантными метаболически малоактивными формами. Особенности персистентных форм в том, что они не размножаются, т.е. "не культурабельны", не вырабатывают полисахарид и основной белок наружной мембраны, стало быть не распознаются методами, основанными на обнаружении этих антигенов или антител к ним (РИФ, ИФА, серологические методы - РНГА). В настоящее время эти формы можно идентифицировать только с помощью электронной микроскопии или методов, основанных на обнаружении ДНК хламидий.
· Культуральный метод – выращивание хламидий в культуре клеток Мак-Коя. Метод достаточно дорог и трудоемок, применяется в специализированных центрах.
· ПЦР-анализ обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью, удобен в рутинной работе, на сегодняшний день является наиболее эффективным в диагностике хламидийной инфекции.
· ПИФ-исследование уступает методу ПЦР по точности, высок субъективный фактор при интерпретации результатов.
· Методы серологической диагностики основаны на выявлении специфических антител и их титра в сыворотке крови. Для серодиагностики используют реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию непрямой геммагглютинации (РНГА), микроиммунофлуоресцентный и иммуноферментный анализ (ИФА). Методы РСК и РНГА обладают низкой чувствительностью (до 15%), а микроиммунофлуоресценция, имея высокую чувствительность, недостаточно специфична. ИФА высокочувствителен (60-80%), однако обладает низкой специфичностью из-за межвидовых перекрестных реакций.
Для целей ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ хламидийной инфекции урогенитального тракта метод иммунохроматографии и ферментспецифическая реакция. Сущность метода иммунохроматографии заключается в том, что при внесении образца клинического материала, предположительно содержащего антигены хламидий, в специальный планшет, происходит взаимодействие со специфическими антителами, ковалентно связанными с цветным латексом. Образовавшийся комплекс антиген-антитело-латекс движется по полоске нитроцеллюлозного фильтра, постепенно формируя окрашенную зону в случае положительного результата. Метод чрезвычайно прост в исполнении и занимает около получаса.
В любом из них возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому для адекватной постановки диагноза желательно использование не менее двух методов - скринингового и подтверждающего (например ИФА и ПИФ, либо ПИФ и РНГА, либо ПИФ и ПЦР и т.п.).
Обязательное обследование лечение полового партнера!
Поскольку хламидия - внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые способны проникать и накапливаться внутриклеточно. К таким препаратам относятся тетрациклины, макролиды и хинолоны.
Назначение антибактериальных препаратов (или их комбинаций) других химических групп возможно при отсутствии эффекта от лечения. При наличии показаний проводится соответствующая патогенетическая (иммуномодуляторы, индукторы интерферона), симптоматическая терапия и физиотерапевтические процедуры.
ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ХЛАМИДИОЗА НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Рекомендуемые схемы:
азитромицин (сумамед) 1,0 г внутрь однократно, или доксициклин 200 мг внутрь - первый прием, затем 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
Альтернативные схемы:
эритромицин-основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней, или офлоксацин или 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней, или рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или джозамицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И ДРУГИХ ОРГАНОВ
Назначаются те же схемы лечения, но длительность применения указанных препаратов составляет не менее 14-21 дня. Предпочтительным является назначение азитромицина 1,0 г однократно 1 раз в неделю в течение 3 недель. Курсовая доза 3,0 г.
ПОКАЗАНИЯ К СТАЦИОНАРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:
Развитие осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза, реактивный артрит и т.п.) Продолжительность стационарного лечения определяется характером клинических проявлений и степенью выраженности воспалительного процесса.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
(при неосложненном хламидиозе)
Рекомендуемые схемы:
эритромицин 500 мг внутрь каждые 6 часов в течение 7 дней, или спирамицин 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или джозамицин 750 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
Рекомендуемые схемы:
Новорожденные и дети с массой тела < 45 кг
эритромицин 50 мг на 1 кг массы тела внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней
Для детей до 8 лет с массой тела свыше 45 кг и в возрасте старше 8 лет эритромицин или азитромицин применяется по схемам лечения взрослых
ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОГО КОНЪЮНКТИВИТА И ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
эритромицин 50 мг/кг массы тела внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней. (Только местного лечение конъюнктивита недостаточно.) При хламидийной пневмонии может понадобиться повторное лечение.
Установление излеченности следует проводить с учетом метода диагностики. Культуральное исследование, ПЦР, через 6 недель, обнаружение хламидий в указанные сроки контроля требует назначения повторного курса антихламидийной терапии препаратами других групп. Необходимо исключить реинфицирование.
Критериями излеченности являются отрицательные результаты лабораторного обследования, отсутствие клинических симптомов заболевания. Следует также принимать во внимание данные обследования половых партнеров.
Методы профилактики урогенитального хламидиоза такие же, как любого другого заболевания, передающегося половым путем.
Обследованию на хламидийную инфекцию подлежат все женщины, обращающиеся в женские консультации по поводу прерывания беременности, при родах, а также пары, обращающиеся в центры планирования семьи.
У мужчин примерно в 10% случаев хламидиоз протекает также бессимптомно, что тоже опасно в эпидемиологическом плане.
Главными средствами профилактики урогенитального хламидиоза, как и других ЗППП, остается презерватив и, конечно, повышение уровня знаний населения о гигиене половой жизни, о способах предупреждения инфекций, передаваемых половым путем и мерах по предупреждению заболеваний половой сферы.
Здесь вы можете ознакомиться с тематическим планом заседаний нашего СНК на текущий семестр Подробнее>>
Вашему вниманию предложены некоторые сообщения, из числа тех, что были сделаны на наших заседаниях Подробнее>>
Ссылки на ресурсы, ориентированные на тех, кто интересуется дерматовенерологией, вы можете посмотреть здесь>>
Адреса наших клинических баз со схемами проезда, а также контактные телефоны и адреса электронной почты вы найдете здесь>>